女儿状告阳光保险：母亲术前投保手术意外险，术后死于医院遭拒赔

医生正在举行庞大的手术在医院的手术室外，我们经常能遇到保险业务员在推销一种保险：“女士您好，您母亲的手术风险挺大的，我建议您投保一份我们公司的手术意外伤害险，万一出了什么事，能赔20万元。”许多人只有到了医院才会想到买份保险，这也是人性，很正常。如果在一场大手术前，有人向我们推销针对这场手术的意外伤害险，我想许多人是不会拒绝的。

现实中，许多医患纠纷正是由于手术失败而造成的。患者眷属会认为是医生的责任，而医生有时候会解释说这不是他的责任，而是意外。保险公司正是发现了这一矛盾和需求，会在医院里派驻署理人，向即将接受手术的患者或其眷属推销手术意外伤害险。可是，投保这一险种的人们往往都处于焦虑和不安的情绪之中，对于保险条款也只是凭保险署理人简要的一说便急忙签字付钱了。

今天，磐石君为大家解读一起由手术意外伤害险引发的理赔纠纷，看看有哪些地方是值得我们注意的。01 引言案例2018年10月12日，在山东大学第二医院的手术室外，司女士和家人正在焦虑地等候。

司女士的母亲马某准备做升主动脉置换、主动脉瓣置换术。这是个庞大的手术，风险很大。

此时，常驻医院的阳光保险的署理人向司女士推荐了一款手术意外伤害保险，手术意外身故的保险金为20万元，保费仅需1599元。在这种情况下，相信大多数人都市选择购置的，究竟手术的乐成率不是100%。况且司女士的母亲准备做的心脏手术也具有很高的危险性，在手术期间，心脏是要用药物控制暂时停止跳动的。手术从当日下午1点一直连续到下午5点。

术后，司女士的母亲立刻被推进了重症监护病房，身体状态很是欠好。当晚，马某泛起血压下降、循环难以维持的病危状态。

医院凭据马某的病情认为继续治疗的须要性已经不是很大了，也将这一情况向马某的眷属作相识释和说明。2018年10月13日破晓3点左右，司女士及家人思量到习俗，为马某管理了出院手续。

不幸的是，马某尚未脱离医院就因病死亡了。之后，司女士向阳光保险申请理赔遭拒。因协商未果，双方最终对簿公堂。图片源自网络02 争议焦点双方就马某的死因是否属于保险条约的责任规模各执一词。

03 争议分析我们先来看下司女士为母亲投保的手术意外伤害险，相关条款是如何约定的。保险期间：1.自被保险人实际接受保险单上载明的择期手术、进入手术室开始时起，至当次住院医嘱划定出院日期的24时止，最长不凌驾30日。2.若被保险人当次实际出院日期早于医嘱划定出院日期，保险期间将在被保险人实际办妥出院手续并脱离医院时止。

手术意外伤害包罗以下两类：1.麻醉意外伤害：指择期手术期间由于麻醉操作、麻醉药物的作用、手术的不良刺激（例如神经反射）导致的医疗意外和并发症。2.医疗意外伤害：指在本公司认可的医院接受择期手术历程中，由于下列原因导致被保险人身体受到伤害的医疗意外事故：①被保险人病情异常或体质特殊造成不良结果；②在现有医学科学技术条件下，发生无法预料或不能防范的不良结果；③无过错输血熏染造成不良结果。阳光保险在庭审中辩称：1.手术意外伤害与被保险人死亡之间必须存在直接的因果关系。

而凭据山东大学第二医院2018年10月12日手术记载纪录：手术顺利，术后血压心率平稳，患者宁静返转意外监护室。因此，阳光保险认为在手术历程中并未发生任何手术意外事故造成的伤害，马某的死亡并不是由手术意外伤害直接造成的。2.本案的保险期间已经在2018年10月13日破晓3点24分马某实际办妥出院手续并脱离医院时终止。

3.凭据卫生院和派出所出具的《住民死亡医学证明（推断）书》复印件纪录：马某的死亡所在为家中。而司女士方面则向法庭提供了由山东大学第二医院出具的两份诊断证明，落款日期划分是2018年10月23日和2019年1月10日。其中2019年1月10日的诊断证明载明：入院后予以行升主动脉置换、主动脉瓣置换术，术后当晚患者泛起血压下降，循环难以维持，努力救治效果差，我方认为患者其时病情危重，继续治疗须要性不大，向患者眷属批注情况，患者眷属遂管理出院手续，在尚未脱离医院时患者已死亡，其死亡为疾病希望所致，与管理出院无关。特此证明。

该证明加盖了山东大学第二医院诊断证明章，并由马某住院期间主要卖力的住院医师腾某签字确认。图片源自网络二审法院认定事实如下：1.因阳光保险提交的住民死亡医学证明（推断）书是复印件，且司女士不予认可，本院对其真实性不予确认。

2.阳光保险并无证据推翻2019年1月10日由腾某签名，山东大学第二医院盖章的诊断证明。另联合马某于术后不足12小时的时间内便管理出院手续，及马某确于2018年10月13日即手术越日死亡的事实，可以证实马某某的死亡发生在保险期间内。3.鉴于阳光保险对于保险条款中的承保规模和免责事项未向司女士明确说明，更未明确见告手术后因病情生长导致的死亡不属于承保规模，故阳光保险仅以投保见告事项与投保人声明为同一页面，司女士在其上签字即主张已尽到提示说明义务，本院不予支持，阳光保险应对发生在保险期间内的马某的死亡负担保险责任。

最终，二审法院终审驳回了阳光公司的上诉请求，维持原判，判令阳光保险向司女士赔付保险金20万元。04 磐石君有话说保险法凭据《保险法》第17条第2款的划定：对保险条约中免去保险人责任的条款，保险人在订立条约时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不发生效力。在上述案例中，其实最大的关键在于，除了司女士签字的保单之外，阳光保险没有其他证据能够证明其已将保险条约的免责事项向司女士作过提示和明确说明。此外，凭据法院观察，涉案保单的投保见告书中投保见告事项及投保人声明均是以普通印刷字体印刷，并无加黑加粗或其他特别提示。

因此，纵然司女士已在相关文书上签字，对于未尽提示义务这一节，阳光保险也是绝对无从反驳的。转头看马某的死因，磐石君相信或许率是因为病情的连续恶化所导致的。手术中确实没有发生什么意外，可是正是由于阳光保险未切实推行《保险法》所划定的提示和明确说明义务，才导致相关的免责条款不发生执法效力。

大家以后若遇到类似的在紧迫状况下投保有关保险，打开手机将投保历程录音录像是很有须要的，以掩护自身的正当权益。引言案例号：（2019）鲁01民终7328号。

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